Lo Strumento di ripresa e resilienza (RRF), l’elemento principale del Next Generation EU (#NGEU), il piano di ripresa dell’UE per uscire dalla crisi pandemica e per un futuro più resiliente, è attuato negli Stati membri dai rispettivi Piani di ripresa e resilienza (PNRR) con riforme e investimenti relativi a sei aree politiche. Una di queste aree politiche, la quinta, è dedicata alla “Salute e resilienza economica, sociale e istituzionale” con circa metà delle misure finanziate di natura sanitaria. La forte presenza di misure sanitarie è un effetto della crisi determinata dalla pandemia da Covid-19 che ha messo a dura prova i sistemi sanitari dell’Unione rivelando una serie di vulnerabilità nel settore, e ha comportato, nel 2020, la formulazione da parte della Commissione europea di raccomandazioni specifiche per paese nel settore della politica sanitaria nei confronti di tutti gli Stati membri.
Per rispondere a queste raccomandazioni e alle debolezze dei loro sistemi sanitari, tutti gli Stati membri hanno previsto misure di investimento e di riforma adattate ai loro contesti nazionali e le hanno incluse nei rispettivi PNNR.
Il rapporto annuale della Commissione europea sull’attuazione dello Strumento di ripresa e resilienza (pubblicato a settembre 2023) ha stimato la spesa totale per l’assistenza sanitaria a 43 miliardi di euro per i 27 Piani nazionali di ripresa e resilienza. Nonostante le differenze, nei PNRR ci sono temi ricorrenti quali: la necessità di espandere le infrastrutture sanitarie, la modernizzazione dell’assistenza primaria, le carenze di personale sanitario e la digitalizzazione dei servizi sanitari.
Nel loro insieme, queste misure dovrebbero rendere i settori sanitari nazionali più solidi ed efficienti.
Il Centro studi del Parlamento europeo ha pubblicato, a fine settembre, un approfondimento che fornisce una panoramica delle principali misure sanitarie contenute nei piani, con particolare attenzione alle misure digitali (e-health).
Dal paper si comprende il contributo attuale dell’UE agli sforzi congiunti per rafforzare la politica sanitaria pubblica e costruire un’unione sanitaria europea, nel rispetto delle priorità nazionali quanto a definizione ed erogazione dei servizi sanitari e dell’assistenza medica.
Dal punto di vista del Parlamento europeo è costante la spinta per una politica coerente in materia di sanità pubblica sostenuta dalla creazione di un nuovo programma sanitario europeo a sé stante.
Il contesto
Secondo le stime della Commissione europea, i servizi sanitari sono un settore economico chiave nell’UE, in quanto rappresentano il 10% del PIL, il 15% della spesa dell’e-government e l’8,3% della forza lavoro totale dell’UE.
La governance dell’assistenza sanitaria è principalmente di competenza degli Stati membri e talvolta delle regioni, mentre l’UE svolge un ruolo nell’integrare, sostenere e migliorare le politiche nazionali di sanità pubblica (l’Unione può adottare leggi e politiche in materia di salute pubblica ai sensi dell’articolo 168 del Trattato sul funzionamento dell’UE “protezione della salute pubblica”) col fine ultimo di fornire servizi sanitari di qualità in tutto il territorio dell’Unione.
Tra le sfide che l’UE si trova ad affrontare in ambito sanitario e nelle finanze pubbliche, da un lato, il contesto demografico di invecchiamento e contrazione della popolazione e, dall’altro lato, i costi della sanità, la scarsità di forza lavoro specializzata nonché la possibile minaccia di crisi future.
Tra le iniziative dell’UE finalizzate alla costruzione di un’unione sanitaria europea rientrano: l’istituzione nel 2021 dell’Autorità per la preparazione e la risposta alle emergenze sanitarie (HERA); il regolamento del 2022 sulle gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero e i mandati rafforzati per l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) e il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC); l’adozione del piano “Sconfiggere il cancro in Europa” (2021); la strategia farmaceutica per l’Europa (2020) e l recenti proposte per la revisione e la sostituzione della legislazione farmaceutica generale esistente (aprile 2023), completate da una raccomandazione del Consiglio per intensificare la lotta alla resistenza antimicrobica (giugno 2023); da una proposta di regolamento sugli standard di qualità e sicurezza delle sostanze di origine umana destinate all’applicazione umana (2022) e da un approccio globale alla salute mentale (giugno 2023).
Oltre a ciò, l’UE sta lavorando per creare uno spazio europeo dei dati sanitari, promuovendo lo scambio di dati sanitari e sostenendo i servizi di salute digitale e la ricerca.
Anche il Pilastro europeo dei diritti sociali mira a contribuire ad affrontare le persistenti disuguaglianze in materia di salute e benessere e a garantire miglioramenti significativi della salute lungo tutto l’arco della vita. Il Pilastro individua come azioni prioritarie il rafforzamento dell’assistenza sanitaria di base, la salute mentale e il miglioramento dell’accesso a un’assistenza sanitaria di qualità per tutti.
L’importanza del settore sanitario, infine, si riflette anche negli Obiettivi di sviluppo sostenibile (SDG) delle Nazioni Unite. Sia il Pilastro sociale sia gli SDG dell’ONU sono stati inclusi nel Semestre europeo, che ha riconosciuto l’importanza della politica sanitaria e sociale per la stabilità macroeconomica (la crisi pandemica ha messo sotto pressione i sistemi sanitari dell’UE, rivelandone le debolezze e, al contempo, evidenziandone il loro forte legame con l’economia.
I fondi europei per le politiche per la salute
Dal 2003, tre programmi sanitari – 2003-2007, 2008-2013 e 2014-2020 – sono stati inclusi nel bilancio a lungo termine dell’UE (quadro finanziario pluriennale – QFP).
Per il periodo 2021-2027, la spesa dell’UE consiste nell’attuale QFP combinato con il #NGEU (che incrementa i finanziamenti fino al 2026).
Nel 2021, inoltre, in risposta alla pandemia e alle nuove priorità che ne derivano, è stato adottato il programma EU4Health con un budget di ca. 5,3 miliardi di euro, che lo rende il più grande programma sanitario dell’UE mai attuato (più di 11 volte più grande del suo predecessore). L’obiettivo di EU4Health è preparare adeguatamente l’UE alle principali minacce sanitarie transfrontaliere, garantendo tra l’altro riserve di forniture mediche, personale e sorveglianza delle minacce sanitarie, rafforzando i sistemi sanitari e fornendo un maggiore accesso a farmaci e dispositivi medici. Anche la digitalizzazione dell’assistenza sanitaria, anche attraverso il sostegno alla creazione di uno spazio europeo dei dati sanitari, è una priorità.
Oltre a EU4Health altri programmi offrono fondi che possono essere investiti per migliorare la salute e il benessere in tutta l’UE, ad esempio, nel periodo 2014-2020, il Fondo sociale europeo e il Fondo europeo di sviluppo regionale hanno coperto gli investimenti sanitari per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria, ridurre le disuguaglianze sanitarie e promuovere le riforme sanitarie per circa 9 miliardi di euro.
Nell’attuale programmazione, il Fondo sociale europeo Plus (FSE+) è il principale strumento finanziario per rafforzare la dimensione sociale dell’Europa, attraverso l’attuazione del Pilastro europeo dei diritti sociali e del suo piano d’azione. Horizon Europe, il principale programma di finanziamento della ricerca dell’UE, include anche progetti rilevanti per la politica sanitaria.
Lo strumento di ripresa e resilienza (RRF), con un budget di 723,8 miliardi di euro (338 miliardi di euro in sovvenzioni; 385,8 miliardi di euro in prestiti), è uno dei principali strumenti finanziari dell’UE, i cui fondi come noto devono essere utilizzati in primo luogo per facilitare la transizione verde e la trasformazione digitale.
Il RRF è rilevante per la salute, poiché i fondi possono essere utilizzati per investire in infrastrutture e attrezzature sanitarie o per far progredire la digitalizzazione dell’assistenza sanitaria. La Commissione ha pubblicato un’analisi tematica incentrata sull’assistenza sanitaria nel RRF (https://ec.europa.eu/economy_finance/recovery-and-resilience-scoreboard/assets/thematic_analysis/5_Health.pdf), che fa luce sull’impatto del RRF nel settore. Secondo la review condotta dalla Commissione e pubblicata a luglio 2022 (https://commission.europa.eu/system/files/2022-07/com_2022_383_1_en.pdf), le riforme e gli investimenti che contribuiscono a raggiungere gli obiettivi del quinto pilastro del RRF ammontano a circa 87 miliardi di euro, ma come detto in apertura l’ultimo rapporto annuale sull’attuazione del RRF (settembre 2023) restringe la spesa totale per la sanità a 43 miliardi di euro per tutti i PNRR dei 27 paesi membri.
Il monitoraggio dell’attuazione delle raccomandazioni specifiche in ambito sanitario
Nel 2020, a tutti i Paesi dell’UE è stato raccomandato di affrontare le carenze dei propri sistemi sanitari. Come rilevato nell’analisi tematica della Commissione, le sfide da affrontare riguardano, in particolare: la resilienza dei sistemi sanitari; la disponibilità di prodotti medici critici; la capacità finanziaria del sistema sanitario; la carenza di personale sanitario e le condizioni di lavoro; l’infrastruttura per la sanità elettronica e la sua diffusione; l’accesso e la disponibilità di cure (comprese le differenze tra le regioni); la transizione delle cure dagli ospedali agli ambulatori e alle cure primarie; il coordinamento generale e l’integrazione delle cure.
In un confronto tabellare del 2022, l’Unità di sostegno alla governance economica del Parlamento europeo ha riscontrato che i progressi sulle raccomandazioni specifiche sono stati disomogenei: alcuni Paesi (ad esempio Belgio, Danimarca, Francia e Svezia) hanno compiuto progressi sostanziali con le relative misure di investimento e/o di riforma nei loro PNRR programmati nel 2022 e negli anni successivi; la maggior parte dei Paesi ha compiuto alcuni progressi, mentre i rimanenti hanno compiuto progressi limitati.
Gli Stati membri sono, infatti, tenuti a riferire alla Commissione su una serie di indicatori comuni (14) due volte l’anno nell’ambito del Semestre europeo; due di questi riguardano la priorità 5 del RFF “Salute e resilienza economica, sociale e istituzionale: l’indicatore n.7 “utenti di servizi, prodotti e processi digitali pubblici nuovi e aggiornati” e il n. 12 “capacità delle strutture sanitarie nuove o modernizzate”.
I PNRR degli Stati membri dalle sfide alle risposte
Dalle valutazioni condotte dalla Commissione europea emerge un panorama sanitario vario, con diverse sfide comuni negli Stati membri. L’accesso tempestivo e paritario all’assistenza sanitaria risulta limitato in molti casi: da un lato, i sistemi sanitari svedese, austriaco, danese, lussemburghese e olandese offrono una copertura elevata, dall’altro lato, quelli di Ungheria, Bulgaria e Polonia sono descritti come inefficienti e con una bassa copertura. L’Irlanda è l’unico Paese dell’Europa occidentale a non garantire l’accesso universale alle cure primarie e dove l’alta percentuale di spesa sanitaria non governativa contribuisce ad aumentare i costi e le disuguaglianze.
Le disparità regionali sono un’altra preoccupazione in diversi Stati membri. In Francia, le regioni ultraperiferiche sono servite in modo insufficiente; nel sistema sanitario decentralizzato della Finlandia, la qualità varia da una regione all’altra; anche Ungheria, Italia, Romania, Repubblica Ceca e Croazia si confrontano con un’offerta disomogenea di servizi sanitari nei territori.
Anche i rischi di sostenibilità a lungo termine per le finanze pubbliche e l’economia sono un tema ricorrente, con l’invecchiamento della popolazione che preoccupa i sistemi di Austria, Cechia e Finlandia, solo per citarne alcuni. I pagamenti out-of-pocket più alti nell’UE si riscontrano in Bulgaria, Cipro, Ungheria, Lettonia, Malta e Portogallo. La carenza di personale sanitario è una preoccupazione diffusa nella maggior parte degli Stati membri: con la Grecia che presenta il numero più basso di addetti da dedicare all’assistenza a lungo termine, seguita da Austria e Portogallo con sfide simili in termini di personale. La Danimarca e la Germania hanno difficoltà a trattenere personale sanitario, soprattutto gli infermieri.
Gli investimenti limitati nel settore sanitario hanno frenato i risultati in diversi Paesi. Mentre la Svezia ha una spesa sanitaria totale superiore alla media dell’UE in rapporto al PIL, il sottofinanziamento cronico è stato un ostacolo per la Polonia; il Portogallo ha una storia di ricorrenti salvataggi di ospedali pubblici da parte del governo; i sistemi sanitari di Lettonia e Bulgaria hanno dotazioni inferiori alla media UE.
Anche il basso livello di digitalizzazione, con alcune eccezioni come la Danimarca, rientra tra i problemi da affrontare.
Le misure contenute nei PNRR in ambito salute (investimenti e riforme) sono volte a migliorare l’efficacia, l’accessibilità e la resilienza complessiva del settore sanitario. Esse intendono contribuire al miglioramento dell’assistenza sanitaria di base, al passaggio dall’assistenza ospedaliera a quella ambulatoriale, alla riorganizzazione delle reti ospedaliere, al potenziamento della prevenzione, l’aumento della qualità della diagnosi e del trattamento dei pazienti, al rafforzamento del personale sanitario e alla modernizzazione delle strutture sanitarie.
Alcuni PNRR prevedono finanziamenti anche per la prevenzione e il benessere. Tra gli esempi che sono riportati nel paper del Centro studi del parlamento europeo si trovano le iniziative per la salute mentale (come la linea di prevenzione dei suicidi in Francia) e i centri comunitari (aperti in Belgio per i giovani che necessitano di servizi di salute mentale e sostegno tra pari). La Spagna ha utilizzato i fondi del PNRR per rafforzare la promozione della salute e la prevenzione attraverso campagne promozionali e approcci basati sul contesto. L’Italia ha indirizzato gli investimenti in una serie di progetti per valutare e migliorare le condizioni ambientali, al fine di promuovere la salute e il benessere.
Il paper presenta in sintesi i contenuti dei PNRR dei diversi Stati membri, ad esempio, vi si legge che il PNRR italiano prevede una riforma che si concentra sulla riorganizzazione della rete degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), aggiornando le regole della normativa nazionale per rivedere il regime giuridico della rete. Nell’ambito del pilastro sanitario sono finanziati anche due progetti principali: un progetto da 4 miliardi di euro per l’ammodernamento delle tecnologie ospedaliere e la digitalizzazione e un altro da 4 miliardi di euro per l’assistenza domiciliare e la telemedicina. L’Italia investe anche nelle infrastrutture ospedaliere, oltre a puntare sulla prossimità dei servizi sanitari finanziando la telemedicina, i servizi sanitari locali e l’assistenza domiciliare. La riforma della sanità territoriale introdotta nel 2022 mira proprio a istituire nuove strutture sanitarie di prossimità (tra cui case della salute, ospedali di comunità e centri di coordinamento), che dovrebbero diventare gradualmente operative entro il 2026 (ndr: salvo eventuali revisioni del PNRR e il passaggio di queste progettualità nella filiera della politica di coesione).
Appare interessante l’approfondimento dedicato dal Centro studi del Parlamento europeo alla transizione digitale nella sanità considerato che, mentre numerose misure si concentrano sulla costruzione o sull’aggiornamento delle infrastrutture sanitarie, un numero significativo di investimenti nei PNRR è dedicato proprio alla e-health. Questi ultimi contribuiscono anche a raggiungere l’obiettivo del RRF di destinare almeno il 20% dei fondi totali alla transizione digitale e alla creazione di uno spazio europeo dei dati sanitari (per offrire servizi di sanità elettronica ai cittadini in qualsiasi luogo dell’Unione). Da un lato, la digitalizzazione può migliorare la qualità dei servizi sanitari e sociali, rendere più facile ed efficiente la comunicazione intersettoriale tra gli operatori sanitari e tra questi e i cittadini, e ridurre il divario tra aree urbane e rurali. Dall’altro lato, questi nuovi servizi potrebbero dare origine a disuguaglianze, a meno che non si preveda un’adeguata educazione digitale per i gruppi emarginati col fine, ad esempio, di garantire loro parità di accesso. Tra gli esempi di misure del PNR che mirano alla digitalizzazione del settore sanitario, troviamo il passaporto elettronico madre-bambino che in Austria mira a fornire alle donne in gravidanza e in allattamento e ai loro figli un migliore accesso ai servizi sanitari attraverso lo sviluppo di una piattaforma elettronica di documentazione e comunicazione con accesso semplificato ai risultati dei test (anche per gli operatori sanitari). Il progetto, destinato a gruppi emarginati e vulnerabili, è però aperto a tutti. L’obiettivo è rendere semplice l’accesso per consentire alle famiglie socialmente svantaggiate e alle donne meno istruite – con limitate conoscenze della lingua tedesca – di utilizzare il passaporto madre-bambino come strumento chiave di prevenzione. Il progetto ha un valore di 10 milioni di euro. Un secondo esempio è quello della Croazia che investe 1,4 milioni di euro in un sistema di monitoraggio delle carenze di medicinali basato sulla tecnologia “blockchain” per monitorare 100% dei farmaci in circolazione nel paese al fine di anticipare le possibili carenze, proteggendo i singoli utenti grazie all’utilizzo della tecnologia blockchain. La Germania intende investire nella digitalizzazione degli ospedali. La misura consiste nell’istituzione di un fondo di 3 miliardi di euro dal quale gli ospedali possono ricevere un sostegno finanziario per una serie di progetti di modernizzazione, ad esempio per migliorare le infrastrutture digitali, le capacità di emergenza, la telemedicina, la robotica o la sicurezza informatica. La Spagna prevede la creazione di un “lago di dati sanitari” (centro dati) che raccoglierà informazioni da diversi sistemi informativi, anche regionali, per consentire l’analisi di massa dei dati sanitari in tempo reale, finalizzata al supporto e al miglioramento della diagnostica e delle cure; all’identificazione dei fattori di rischio; all’analisi delle tendenze; all’identificazione di modelli; alla previsione di situazioni di rischio per la salute e alla programmazione delle risorse per affrontarle, anche con l’utilizzo di algoritmi di intelligenza artificiale; a nuove architetture di sistema scalabili; a nuovi strumenti per l’elaborazione e l’identificazione di modelli. L’implementazione è prevista per la fine del 2023. L’iniziativa impegna 100 milioni di euro del PNRR spagnolo.
Secondo la rete “EuroHealthNet”, un partenariato senza scopo di lucro di organizzazioni, istituti e autorità che si occupano di salute pubblica, è positivo che l’UE e gli Stati membri abbiano colto l’occasione di indirizzare risorse ingenti al settore sanitario nei PNRR. Tuttavia, ritengono che vi siano margini di miglioramento soprattutto per quanto attiene la prevenzione e la promozione della salute e il ruolo che queste ultime possono svolgere nel mitigare gli effetti delle crisi attuali e future. In secondo luogo, i PNRR hanno dovuto essere sviluppati in un arco di tempo molto breve e sembra che i processi di consultazione messi in atto fin dall’inizio non abbiano raggiunto molti attori, nonostante l’importanza di coinvolgere un’ampia gamma di stakeholder e, soprattutto, tutti i livelli di governo interessati (centrali e regionali e/o locali). Quando sono stati coinvolti esperti a livello regionale o locale, hanno dichiarato di aver avuto poco tempo per discutere e fornire un feedback costruttivo. Gli esperti hanno notato una scarsa trasparenza e una mancanza di incentivi per il coinvolgimento delle autorità competenti che operano a livello subnazionale e che hanno una conoscenza approfondita delle realtà “sul campo”. Il miglioramento della comunicazione e della cooperazione tra settori (sanitario, sociale, ambientale, digitale), livelli (UE, nazionale, regionale, locale) e parti interessate (enti pubblici, società civile, imprese) è solo una delle raccomandazioni fatte da EuroHealthNet. Un’analisi qualitativa del 2023 sulla sostenibilità degli interventi sull’assistenza sanitaria del PNRR italiano rileva nella sua conclusione che la necessità di sviluppare un programma di tale portata in un tempo molto breve ha portato alla “mancanza di un’analisi approfondita e di un dialogo costruttivo con le realtà regionali“.
