L’Enpam presenta il suo secondo Bilancio sociale e l’occasione è ghiotta per intervistare il Presidente anche su una questione che sta impazzando sui media e che rischia di chiamare in piazza i camici bianchi. Stiamo parlando dei 208 esami definiti inutili e la nostra conversazione con Oliveti inizia proprio da qui, lasciando per un attimo da parte il tema della conferenza stampa.
Presidente, il Ministro della salute, Beatrice Lorenzin, ha parlato di “appropriatezza delle prescrizioni” di “esami inutili”, ma non spetta al medico curante o allo specialista ritenere se un esame sia utile o inutile. Un Decreto può entrare così pesantemente sull’autonomia di un professionista e, in questo caso, sul rapporto medico-paziente ed infine il Ministro Lorenzin ha promesso di mettere in campo quasi come “merce di scambio” misure su quelle che vengono definite liti temerarie
“Argomento complesso perché complessa è la problematica. Complessi sono i problemi che ogni paziente porta all’attenzione e complesso è il nostro Sistema Sanitario con i suoi limiti di finanziamento che richiedono anche delle quote integrative, complessa è oggi la situazione professionale dei professionisti che sono chiamati ad esercitare quasi in un ruolo che scherzosamente qualcuno definisce “Arlecchino servo dei due padroni” nel senso che da un lato dobbiamo rispettare la sostanza del rapporto medico paziente quindi quell’alleanza terapeutica che oggi si può declinare anche come alleanza per la salute, che configura una modalità di rapportarsi non più basata sul paternalismo storico ma sulla condivisione di percorsi, la conoscenza degli obiettivi, la conoscenza delle variabilità e delle opportunità a disposizione e questo è per un versante. L’altro versante è che lavorare in un sistema pubblico significa che i costi di questo sistema sono costi che vanno ad influenzare credo giustamente anche la qualità del rapporto medico paziente stesso quindi ci sono delle condizioni di asimmetria di ruolo che il professionista chiede di poter esercitare liberamente, in maniera autonoma,
responsabile ed autonoma perchè poi autonomia e responsabilità sono due facce della stessa medaglia. I professionisti vogliono essere responsabili quindi è corretto il richiamo all’appropriatezza, fare la cosa giusta al momento giusto e con i costi giusti, è corretto il richiamo alle evidenze scientifiche a disposizione. Però nella gestione di un rapporto, qui ed ora, con un paziente cittadino che ha problemi è complicato e non sempre la declinazione operativa di questo rapporto si può esercitare solo ed esclusivamente nella definizione del rapportare le evidenze all’attualità. C’è anche il rapporto dell’interazione umana, della conoscenza della storia, della persona che si ha davanti che influenza la questione. Quindi mi rifaccio ai 208 esami inutili. E’ indubbio che ci debba essere autonomia e quindi la possibilità da parte del medico che prescrive di selezionare quello che è ritenuto utile in quel momento, in quella condizione irrepetibile. Perché 208 e non 220 e non 190. Il Ministro Lorenzin, nell’intervista, ho visto che ha cercato anche di banalizzare dicendo sono casi limite, ma se sono casi limite per quale motivo è possibile farli questi esami. Crediamo che la declinazione sia più fine e che debba essere lasciata all’autonomia decisionale del professionista che ne risponde, senza sanzioni precostituite o predefinite. Eventualmente valutando dei budget gestionali dei quali risponde lui stesso perché la complessità dei problemi del paziente non può essere definita da Decreto men che meno può essere sanzionata la responsabilità prima di conoscere l’irrepetibilità di quel momento unico che si vive. Devo dire che nell’intervista la Lorenzin in un paio di volte ammette che le sanzioni da parte delle Regioni siano scorrette, quasi a chiamarsene fuori, ma dato che si parla di Conferenza Stato Regioni vorrei sapere, A, intanto lei dov’era. E questo è un fatto. B. Non è per polemizzare ma ho interpretato da parte sua invece una reale volontà di poi poter entrare nel mezzo anche delle 208 prescrizioni ritenute inutili e inappropriate dicendo “ma se il medico lo ritiene è corretto che le possa prescrivere ma lo specifichi”. Non crediamo che l’esercizio della responsabilità professionale possa essere declinato con questa logica ex post”.
Il Ministro Lorenzin ha anche detto “Le sanzioni amministrative sul salario accessorio scatteranno dopo un eccesso reiterato di prescrizioni inappropriate che andranno verificate”. Un controllo non solo sulla professionalità del medico ma anche sul rapporto medico-paziente?
“Esatto. Allora il discorso è questo. E’ stato visto che i Servizi sanitari nazionali che non hanno un ‘efficace sistema di cure primarie sono servizi sanitari nazionali in cui la spesa è inefficiente quindi il rapporto efficacia fratto costo che definisce l’efficienza salta. O si spende troppo o non si risponde alle richieste. Le cure primarie che sono in rapporto libero con il cittadino per tutte quella serie di patologie che possono essere risolte a quel livello, riservando all’ospedale i casi più elevati di intensità assistenziale, sono indispensabili per fare funzionare bene un Servizio sanitario nazionale. Questo è abbastanza dimostrato in logica collettiva. E’ chiaro che quando ragioniamo in logica collettiva ci rendiamo conto di avere delle corti di professionisti e come in tutte le corti c’è del meglio e c’è del peggio, c’è la buona pratica e c’è la cattiva pratica. Non si può parlare pero di un solo segmento dell’inappropriatezza perché c’è inappropriatezza programmatoria, c’è l’inappropriatezza di pianificazione, non si capisce perché si accentri l’attenzione sull’effettuazione di accertamenti inappropriati quando non si fa molto per trasferire sul piano della prevenzione quello che poi diventa terapia. Non convince pienamente il concetto che sia colpa dei medici il proliferare dell’offerta di prestazioni, sappiamo che un sistema che ha un’offerta non controllata ingenera una domanda incrollabile perché poi il cittadino si sente libero, rimane poi difficile nel momento di stress psico fisico di una persona che si sente malata negargli delle prestazioni che rientrano in quadro più complesso, nel rapporto appunto tra medico e paziente. Oltretutto lanciare il segnale dell’inappropriatezza di un’intera categoria è un errore micidiale perché distrugge la credibilità del Sistema di cure primarie e introduce una turbativa nello stesso rapporto di fiducia che è, invece, fondamentale farlo funzionare. Credo che non si debba ragionare per segmenti per segmenti ma si debba ragionare per visioni”.
Spending rewiev nel Servizio sanitario, se ne è parlato più volte e più volte si è detto che serve un ripensamento su tutto il Sistema. Ma è corretto far pesare i tagli sulle spalle del cittadino?
“Non razionalizzare ma razionare, questo rischia di essere la riforma. Il discorso è questo, ce lo ha insegnato Fedro …superior stabat lupus longeque inferior agnus. Il lupo, cercando una causa di litigio, accusò l’agnello di sporcare l’acqua che lui stava bevendo, anche se la cosa era impossibile visto che egli si trovava più in alto dell’agnello. Qui si sta cercando conferire all’agnello sacrificale di turno responsabilità che probabilmente non stanno a lui. Qui c’è una programmazione che non funziona, ci vuole una coerenza anche della politica di dire “questo è quanto possiamo dare, questo è il livello essenziale di assistenza che ti posso garantire come servizio sanitario nazionale” e il coraggio di mantenere la linea. E’ chiaro che la declinazione in 20 servizi sanitari regionali non aiuta la questione, non la rende più facile la storia dei buchi finanziari e dei piani di rientro, non rende ancor più facile questa declinazione però come ripeto il problema è una programmazione e una pianificazione che manca. Poi le declinazioni a scendere è chiaro che dovranno prevedere concetti di appropriatezza dell’uso delle risorse e la spending rewiev se è la battaglia ad eliminare gli sprechi e le risorse è una battaglia sacrosanta”.
Prima di lasciarla parliamo del Bilancio sociale.
“Il nostro obiettivo è di dare un futuro in sicurezza a tutti i nostri iscritti ed è sostanziato da 4 punti fermi: una sostenibilità dimostrata, la possibilità di dare un’assistenza strategica non più solo nei momenti eccezionali di bisogno ma anche durante la formazione e la vita professionale, inoltre la garanzia che il nostro patrimonio è gestito in maniera sicura, redditizia e duratura e con competenze e procedure che si ispirano alle migliori pratiche internazionali. Il quarto nostro punto fermo è quello di fare investimenti che siano utili anche al nostro Paese come quelli per potenziare l’assistenza sul territorio, per sviluppare la ricerca e promuovere corretti stili di vita, che è il presupposto indispensabile affinché si consumi sanità solo laddove occorre. In un momento in un cui si discute molto di appropriatezza, penso che questi nostri obiettivi strategici di investimento abbiano il loro perché.”
E leggiamoli questi numeri sottolineando prima che il Bilancio sociale dell’Enpam è redatto secondo gli standard e le linee guida del Global Reporting Initiative (Gri), l’organizzazione no-profit che stabilisce i criteri più diffusi al mondo per la rendicontazione della sostenibilità.
I medici e i dentisti attivi sono 356.375 mentre sono 95.428 i pensionati. In crescita il numero delle donne medico, che nella fascia di età inferiore ai 39 anni superano gli uomini (49.767 di contro a 32.719). Dal punto di vista previdenziale si mostra uno scenario in cui il saldo tra i contributi versati dagli iscritti, il rendimento del patrimonio e i costi delle prestazioni previdenziali e assistenziali erogate è sempre positivo per il prossimo mezzo secolo, con un patrimonio stimato nel 2060 a circa 100 miliardi. Per quanto riguarda l’assistenza sono più di 1.500 i medici e i dentisti che nell’ultimo anno hanno usufruito dei sussidi assistenziali dell’Enpam, la quota maggiore – quasi mille – ha fatto richiesta di sussidi straordinari. Ma il bilancio illustra anche gli ambiti verso i quali la Fondazione sta estendendo la sua attività, come la concessione di mutui agevolati agli iscritti. Nel capitolo del contributo al Sistema Italia si fa il punto sugli investimenti socialmente responsabili di tipo “Mission Related”, come 150 milioni di euro destinati alla ricerca e 25 milioni impegnati nel mondo delle residenze sanitarie assistenziali.
E prima di chiudere il microfono ….Presidente, lei durante la conferenza stampa ha fatto riferimento all’Europa rispondendo ad una domanda sulla tassazione e sugli investimenti nel Sistema Paese
“Noi facciamo il nostro mestiere fino in fondo. Chiediamo semplicemente di essere europei”.
Credo che il Presidente Oliveti si riferisse al fatto che solo in Italia gli Enti di previdenza privati pur erogando pensioni di primo pilastro subiscono la doppia tassazione a differenza degli altri Paesi dove questa tocca anche punte dello zero assoluto.
Il documento è scaricabile dal sito nella sezione ‘Fondazione’ ed è disponibile anche in versione per iPad nell’app Enpam (https://itunes.apple.com/it/app/enpam/id906688221?l=en&mt=8).
